Sachkostenlisten

Bild: proDente

Zum Teil bedienen sich Unternehmen der privaten Krankenversicherung bei der Ermittlung der Erstattungsbeträge "Listen für die Erstattung von Sachkosten bei zahnärztlicher Behandlung", die schon bei den Bezeichnungen der enthaltenen Leistungen dem Leistungskatalog für gesetzlich Krankenversicherte ähneln.

Auch hier gilt, dass sich der Erstattungsanspruch des Patienten grundsätzlich aus dem vertraglich vereinbarten Tarif ergibt. Der Erstattungsanspruch gegen den Versicherer berührt auch hier nicht den berechtigten Anspruch des Zahnarztes gegen den Patienten. Gleichfalls wird der sich aus Werkvertragsrecht ergebende, berechtigte Anspruch des Labors gegen den Zahnarzt nicht etwa dadurch geschmälert, dass ein Patient ggfs. einen eingeschränkten Erstattungsanspruch vertraglich mit seinem Versicherer vereinbart hat.

Wirksamkeit der Sachkostenlisten oft nicht gegeben

Ob die Sachkostenliste des Versicherers wirksam zum Tarifbestandteil geworden ist und ob der Versicherte damit eine eingeschränkte Leistung gegen sich gelten lassen muss, muss der Versicherte prüfen.

Häufig sind die Sachkostenlisten einseitig vom Versicherer nachgeschoben und entfalten dann womöglich keine Wirkung. Versicherer selbst sprechen dann gern von "ihres Erachtens" angemessenen Kosten, die in den Listen verzeichnet sein sollen.

Ist eine Sachkostenliste aber wirksam Vertragsbestandteil geworden, muss der Versicherte erkennen, dass er - wissentlich oder nicht - einen eingeschränkten Versicherungsschutz mit seiner Versicherung vereinbart hat. Das kann natürlich nicht auf dem Rücken von Zahnarzt und zahntechnischem Labor ausgetragen werden.

Schleichender Anspruchsverlust mangels Anpassung der Sachkostenlisten

Auch dann, wenn eine Sachkostenliste wirksamer Vertragsbestandteil geworden sein sollte, ist die Frage nach der Anpassung der Leistungsinhalte und der Erstattungsbeträge in einer Sachkostenliste an den medizinisch-technischen Fortschritt zu stellen.

Es ist zumindest ein Beispiel einer tariflichen Gestaltung bekannt, bei der der Versicherer das einseitige Recht hat, bei regelmäßiger Überprüfung ("alle 2 Jahre") die Leistungsinhalte anzupassen (oder dieses eben auch nicht zu tun), wenn er es für erforderlich hält. Unterlässt der Versicherer eine Anpassung, vergrößert sich u. U. die Differenz zwischen Forderung gegen den Versicherten aus medizinisch notwendiger Zahnbehandlung (einschließlich Material- und Laborkosten) und Erstattung des Versicherers.

Mittlerweile wird auch von Sachkostenlisten berichtet, die überhaupt keine Regelungen zu Anpassungen vorsehen.

Der Versicherte wird damit natürlich nicht vom medizinischen oder (zahn-) technischen Fortschritt ausgeschlossen. Es besteht aber die Möglichkeit, dass aus diesem Fortschritt resultierende zusätzliche Leistungen nicht bei der Erstattung berücksichtigt werden. 

Zusätzlich ist allein durch die Nichtberücksichtigung allgemeiner Preisniveausteigerungen schon ein schleichender Anspruchsverlust festzustellen, wenn Anpassungen der Sachkostenlisten unterbleiben.

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